[서식1]

대의원 후보자 등록신청서

성    명

생 년 월 일

주       소

사 진

(반명함)

연   락  처

주        요

경        력

기  간

내 용 및 업 무

출마의   변

본인은 시흥에너지협동조합 대의원으로 입후보하고자  신청서를 제출 및 등록합니다.

※ 구비서류 : 후보자 등록신청서(사진포함), 주민등록초본

※ 개인정보 수집□ 활용□ 제공 동의

『개인정보보호법 제15조(수집□이용□제공),제17조(개인정보 제공)에 따라 시흥에너지협동조합은 임원선출에 따른 후보등록자의 개인정보를 수집□활용함에 있어 동의서를 받고 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부 시 임원선출에 따른 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인정보 수집□이용□제공 동의
수집□이용항목	성명, 생년월일, 주소, 직업, 주요경력, 사진 등 (입후보자등록신청서 일체 내용)
목적	임원 선출에 따른 절차의 진행, 경력, 자격확인
보유기간	서류제출일로부터 1년
위와 같이 개인정보를 수집□이용□제공하는데 동의 하십니까? □동의 □미동의

2026 년     월     일

입후보자 성명                   (인)

조합사무국 확인사항	상기 입후보자는 시흥에너지협동조합 조합원으로서 선거관리규정 제20조에 이상없음을 확인합니다.
	확인자: 시흥에너지협동조합 이사장 (직인)

선 거 관 리 위 원 장 귀 하